אחד מכל ארבעה מאושפזים בבתי חולים פסיכיאטריים נקשר למיטתו
עידו אפרתי, http://www.haaretz.co.il/news/health/.premium-1.2892442
"הראש שלי היה מפוצץ מרוב כעס על כך שקשרו אותי והשפילו אותי, למרות שלא עשיתי כלום ולא הייתי מסוכן לאף אחד. הכי מתסכל, שלא משחררים אותך אם אתה לא נרגע. שאלתי אותם: 'איך אני אמור להירגע במצב כזה?'. נשארתי קשור חמש שעות, עד שנמאס להם" (אלכס, בן 30, שאושפז באחד ממוסדות לבריאות הנפש במרכז הארץ).
עדות זו של מטופל בן 30, שאושפז בשנים האחרונות באחד ממוסדות הנפש במרכז הארץ, אינה אנקדוטה. קשירת מטופלים היא פרקטיקה מקובלת בבתי חולים פסיכיאטריים. היא כלולה בחוק ויש לה כללים, נהלים, ומיטות קשירה שנמצאות בכל אחד מ-13 בתי החולים הפסיכיאטריים בישראל. רק דבר אחד בסיסי ומהותי חסר בה: שקיפות מינימלית – מידע אמין ועדכני על השימוש שנעשה בה.
כמו בעניינים רבים אחרים הנוגעים לשירותי בריאות הנפש, גם קשירת מטופלים – פעולה הרחוקה מלהיכלל בהגדרה "פרוצדורה רפואית שגרתית", שרויה בערפל כבד.
בקהילה הפסיכיאטרית לא אוהבים לעסוק בפרהסיה בדרכי הריסון של "מטופלים סוערים" (מושג שחוזר על עצמו בהקשר זה), אבל לא רק שם. גם במשרד הבריאות – הרגולטור והבעלים של מרבית בתי החולים – מקפידים כבר שנים ארוכות שלא להאיר את הפינה האפלה הזו. המדיניות הלא רשמית הזו צורמת במיוחד נוכח סקר חוויית המטופל בבתי חולים פסיכיאטריים שעשה המשרד לאחרונה. הסקר עורר גאווה גדולה במשרד ואצל מנהלי בתי החולים, והוליד ממצאים מחמיאים במיוחד. אבל בין 40 השאלות שהוצגו למטופלים (בעודם מאושפזים) לא היתה שאלה מפורשת אחת שנוגעה לקשירת מטופלים ולאופן שהיא מבוצעת. למעשה, הפעם האחרונה שפורסמו נתונים על שיעורי קשירות מטופלים בישראל היתה לפני יותר משני עשורים, בשנת 1995.
לשתיקה הארוכה שגזרה המערכת עשויות להיות כמה סיבות, אך שכיחות נמוכה של שימוש בקשירת מטופלים היא בוודאי לא אחת מהן. נתונים שנחשפים כאן לראשונה מראים כי קרוב לרבע מהמטופלים בממוצע (23.2%) שמאושפזים בבתי החולים פסיכיאטריים ובמחלקות הפסיכיאטריות בישראל, נקשרים פעם אחת לפחות. כלומר, כאחד מכל ארבעה מטופלים.
זהו רק אחד הממצאים המטלטלים בדו"ח שמפרסם בימים אלה ארגון "בזכות" – המרכז לזכויות אדם של אנשים עם מוגבלויות – בנוגע לשכיחות השימוש בקשירת מטופלים בבתי החולים הפסיכיאטריים והמחלקות הפסיכיאטריות בבתי החולים הכלליים. הדו"ח מבוסס על משאל אנונימי בקרב כ-250 מטופלים שנקשרו (שני שלישים מהם בחמש השנים האחרונות), על נתונים חדשים שהתקבלו ממשרד הבריאות לבקשת הארגון במסגרת חוק חופש המידע, ועל ספרות מחקרית וחוות דעת מומחים בנוגע לשימוש הקשירות.
התמונה שעולה מהמסמך מטרידה כמעט בכל היבט: בהיקף הקשירות, בקלות שבה הן ננקטות, ובאופן המעשי בו הן מבוצעות. הדו"ח מלווה לכל אורכו בקטעי עדויות אישיות קשות של מטופלים שנקשרו. הם מתארים השפלה, פגיעה פיזית ורמיסת זכויותיהם, כבודם ופרטיותם. הקשירה משמשת לא פעם אמצעי ענישה, הרתעה, או השגת שקט במחלקה. אבל מה שמטריד עוד יותר היא העובדה שאת תמונת המצב הזו חושף ארגון חברתי וולונטרי ולא מי שאמור, לפי הגדרתו, לשמור על בריאות הציבור וזכויות החולים.
"הייתי קשור 16 שעות ברצף, כאשר אני מתחנן לכוס מים וללכת לשירותים, ואין יחס, אין טיפול, ואין מענה. גם בבית חולים אחר בו הייתי מאושפז הייתי קשור בעבר 72 שעות".
מספר אלעד בן 41, שאושפז בבית חולי פסיכיאטרי בצפון הארץ.
מטופלת בת 20 שנקשרה בבית חולים במרכז הארץ מספרת:
"קשרו אותי ארבעה אחים ואחיות. הפריע לי שנגעו בי בחזה, ושהאחים שראו זאת צחקו. יש לציין שאני דתייה, כך שאי הנעימות היתה גדולה".
מטופלת בת 20 שנקשרה במרכז לבריאות הנפש בבאר שבע מספרת:
"הייתי בזמן דימום של המחזור החודשי וצרחתי שייתנו לי לצאת לשירותים, אבל במשך שעות ארוכות לא היה יחס. התמלאתי בדם של עצמי. לבסוף שחררו אותי מהמיטה והבגדים שלי היו ספוגים".
סעיף 34 לחוק טיפול בחולי נפש קובע כי ניתן לקשור מטופלים כדי במצבים שבהם קיימת סכנה שהמטופל יפגע בעצמו או בזולתו או על מנת להעניק לו טיפול רפואי. עוד מפרט החוק, כי החולה ייקשר בחדר המיועד לכך בהוראת רופא, לפרק זמן שלא עולה על ארבע שעות ושניתן להאריכו רק לאחר בדיקת רופא. במקרה חירום ובהעדר רופא רשאית האחות האחראית להורות על קשירת מטופל ולקבל מהר ככל הניתן אישור מרופא.
בפועל, כפי שניתן לראות, מרחב הפרשנות של החוק גדול. בסופו של דבר הוא נתון לשיקול הדעת של צוות בית החולים, ולעתים לגחמה או לתפיסת עולם של דמות מרכזית אחת במוסד או במחלקה, שלא נדרשת לדין וחשבון משום גורם פיקוח או אכיפה חיצוני. המציאות הזאת מאפשרת לעשות שימוש נרחב בקשירת מטופלים למטרות שונות ובהיקפים שאינם מתקבלים על הדעת – גם בתרחישים קיצוניים. במדינות רבות נעשו בעשורים האחרונים מאמצים להפחית שימוש בקשירת מטופלים, אך בישראל המגמה הפוכה. בשנת 2014 אושפזו כ-14,300 מטופלים בבתי חולים או במחלקות פסיכיאטריות בישראל, ו–3,316 מהם נקשרו. כאמור, יותר מ-23%, לעומת 13.4% ב-1995. בגרמניה, למשל, לאחר מאמצים לצמצום שיעור הקשירה הוא הגיע ל-6.2% מהמאושפזים. נתונים שפורסמו בעשור האחרון הציגו שיעורים נמוכים. בשווייץ היה שיעור הקשירות 3.4% בממוצע, בניו זילנד 6.5%, ביפן 4.1%, בפינלנד 5% ובנורבגיה 2.6%.
שיעורי הקשירה הגבוהים בישראל אינם מבטאים בהכרח אג'נדה רפואית מנומקת, שרואה את טובת החולה ואת התרומה לשיפור מצבו הנפשי. במרבית המקרים הקשירות מבטאות מצוקה מערכתית שמציבה את הצוות המטפל במצבי עומס ושחיקה בלתי סבירים. בעשור האחרון עבר מערך האשפוז בבריאות הנפש תהליך התכווצות מתוכנן ומודע, שנועד לצמצם את הטיפול באשפוז לטובת טיפול בקהילה. במסגרת זו הופחת מספר מיטות האשפוז מכ-10,000 לפחות מ-3,500 מיטות. כוח האדם והמשאבים צומצמו בהתאם. למערכת האשפוזית מגיעים היום המקרים הקשים ביותר, שמחייבים תשומת לב וטיפול אינטנסיבי. לפי סקר משרד הבריאות בבתי החולים הפסיכיאטריים שפורסם לאחרונה, שביעות הרצון של המטופלים היא גבוהה, ויותר מ-90% שיבחו את יחס הצוות, את האכפתיות והאמון בחולים, וגם את התנאים הפיזיים נראו פתאום סבירים.
ארגון "בזכות" מציג תמונה פחות מחמיאה. בין אוקטובר לדצמבר 2015 ערך הארגון משאל אנונימי אינטרנטי שהתמקד כולו בקשירות מטופלים, ופנה למי שנקשרו בעת אשפוזם. לא מדובר בסקר או מחקר אקדמי, אלא במשאל שנועד לחוש באופן ממוקד יותר את ההתרחשויות בשטח. זאת לאור תלונות רבות של חולים ובני משפחה שהצטברו בארגון במהלך השנים. במשאל התקבלו עדויות ושאלונים מכ-240 מטופלים, שאושפזו רובם בחמש השנים האחרונות. מחציתם נקשרו יותר מפעם אחת, 12% נקשרו בין ארבע לשש פעמים, ו-12% נקשרו יותר משבע פעמים. "היו הרבה פעמים שקשרו אותי. אני זוכרת שספרתי ביחד 32 פעמים בשני האשפוזים שלי", סיפרה בסקר מטופלת בת 16 שאושפזה במרכז הארץ. "בשני האשפוזים שלי, שהיו שנה אחרי שנה… היו אחים שנראה לי שלקחו את ההתנהגות שלי אישית והיו מפעילים עלי הרבה כוח".
אם יש ויכוח מקצועי בעניין ההחלטה לקשור או לא לקשור מטופל מסוים, כשהדבר נוגע לרגישותם ובכבודם של המטופלים, יש כללים ברורים. אבל לפחות בחלק מהמקרים, הם אינם נשמרים.
על פי המשאל, פחות מ-10% מהאנשים אמרו שהצוות אפשר להם להתפנות בליווי לשירותים. כ-30% מהאנשים דיווחו שאנשי הצוות לא אפשרו להם להתפנות לשירותים לעשות צרכים בכל שעות הקשירה. כ-25% ממשתתפי המשאל ציינו כי נאלצו לעשות את צרכיהם על עצמם, וכ-8% ציינו שהלבישו להם חיתול ספיגה. 60% מהאנשים שענו במשאל דיווחו שלא שתו ולא אכלו בכל שעות הקשירה. רק 16% מהם דיווחו שהצוות הציע להם לאכול או לשתות. 10% מהם ציינו כי נתנו להם לאכול או לשתות רק לאחר שביקשו.
כ-77% מהמשתתפים במשאל דיווחו כי הופעל עליהם כוח פיזי בזמן הקשירה. "הקשירות לוו באלימות ובכוחניות. לרוב, כשקשרו אותי, הזמינו כוח עזר ואחים כלליים כדי לעשות זאת. בדרך כלל בין ארבעה לשישה גברים", סיפרה מורן, מטופלת בת 26 מאזור המרכז. כ-40% מהמשתתפים דיווחו כי נחבלו בעת קשירתם. במענה לשאלה "מה הרגשת במהלך הקשירה", השיבו 70% מהנשאלים כי חשו השפלה. רק 10% ציינו כי הרגישו ביטחון ורגיעה.
ממשרד הבריאות נמסר בתגובה: "המשרד בוחן שיטות חדשניות שישמשו תחליף לקשירות, במטרה לצמצם את הקשירות למינימום ואף לבטלן. הגבלת מטופלים במערך בתי החולים הפסיכיאטריים היא כלי טיפולי. ככזו היא מבוצעת אך ורק כמוצא אחרון לאחר שדרכי טיפול אחרות כשלו (בין אם התנהגותית, שיחתית או תרופתית) ורק במקרים של סכנה ממשית לפגיעה עצמית או לפגיעה בסובבים על רקע החמרה במצב הנפשי, ובוודאי לא כ'ענישה' או השגת 'שקט'. משרד הבריאות אינו רואה בהגבלה פיזית אמצעי אידיאלי, ובוחן כל העת שיטות חדשניות (כגון טכניקות דה־אסקלציה) על מנת לצמצם מקרים אלו למינימום ואולי אף להפסיקם לגמרי". לפי המשרד, "לאחרונה יצאו נציגי המשרד ללמוד על הנושא במערכת הבריאות בבריטניה (שם אין כלל הגבלה מכנית של מטופלים) ונבנית כיום תוכנית כדי להתאים את הגישה הטיפולית שנלמדה לבתי החולים בישראל. הנושא נמצא בסדר העדיפויות של משרד הבריאות ומנכ"ל המשרד פועל באופן אישי לקדמו".
היועצת המשפטית של ארגון "בזכות", עו"ד שרון פרימור, אמרה:
"ממצאי הדו"ח, בכלל זה עדויות המטופלים ונתוני משרד הבריאות, העלו תמונה שמימדיה הצליחו לזעזע גם אותנו. הפתיע אותנו שמשרד הבריאות במהלך שני העשורים האחרונים לא מצא לנכון לבחון את הסוגיה ולבדוק את הנתונים שנמצאו תחת ידיו. אנו קוראים למשרד ליזום תכנית ממשלתית, בשיתוף עם ארגוני החברה אזרחית והמטופלים כדי למגר את הפרקטיקה הפוגענית שפסה מן העולם במרבית מדינות המערב".
