דחיית תביעה לגמלת סיעוד ללא ביצוע בדיקת תלות – מדוח שנתי 37 נציבות תלונות הציבור
לפי חוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995, הזכאות לגמלת סיעוד מותנית במידת התלות של התובע בעזרת הזולת בביצוע פעולות יום-יום והיא נבדקת על ידי אנשי מקצוע בביתו של התובע.
הבירור העלה כי במשך השנים הגישה אמו של המתלונן כמה תביעות לגמלת סיעוד וכולן נדחו. ב-1.9.09, בעקבות תביעה נוספת שהגישה, נעשתה לאם בדיקת תלות ובה היא צברה 0 נקודות בלבד (לעומת 2.5 נקודות שהן הניקוד המינימלי המזכה בגמלה), מאחר שנמצאה עצמאית בכל פעולות היום-יום. בעקבות זאת נשלחה לאם ב-21.9.09 הודעה על דחיית התביעה, ובה צוין כי היא זכאית על פי חוק לערער על ההחלטה לפני הוועדה לעררים לעניין מצב תפקודי.
לפי תקנה 14 לתקנות הביטוח הלאומי (הגשת תביעה לגמלה ואופן תשלומה), התשנ"ח-1998, אם נדחתה תביעה לגמלת סיעוד מסיבה כלשהי, רשאי התובע בכל עת להגיש תביעה חדשה. לפי תקנה 1 לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח סיעוד) (בדיקה מחדש של מידת התלות בעזרת הזולת של זכאי לגמלת סיעוד), התשמ"ח-1988, הזכאות לביצוע בדיקת תלות חדשה מותנית בכך שהמבקש ימציא מסמכים המעידים על שינויים שחלו בתפקודו מאז בוצעה הבדיקה הקודמת.
ב-1.2.10 הגישה האם תביעה חדשה לגמלת סיעוד. על פי חוות דעת של היועצת לענייני סיעוד בסניף המוסד שאליו הוגשה התביעה, לא נמצאו במסמכים שצורפו לתביעה ראיות המלמדות על שינוי כלשהו במצבה של האם לעומת מצבה בעת הגשת התביעה הקודמת בספטמבר 2009, ועל כן נדחתה התביעה על הסף, בלי שנעשתה לאם בדיקת תלות.
הבירור העלה כי אגף סיעוד בהנהלת המוסד קבע נוהל בעניין הטיפול בבקשות לבדיקה מחדש או לתביעה חוזרת, ובו צוין באילו מקרים ניתן לדחות תביעה חוזרת לגמלת סיעוד בלי לעשות בדיקה מחדש. על פי הנוהל, אם המסמכים הרפואיים אינם מעידים על שינוי משמעותי שעשוי להשפיע על הזכאות ואם במהלך השנה שקדמה להגשת הבקשה הנוכחית הוגשו יותר משתי בקשות ובבדיקה האחרונה היה הפרש של נקודה אחת לפחות בין הניקוד שנצבר ובין הניקוד הנדרש לקביעת הזכאות או לשינוי ברמת הזכאות, ניתן לדחות את התביעה על הסף.
לטענת המוסד, בשנה שקדמה להגשת הבקשה לבדיקה מחדש הגישה אמו של המתלונן לפחות שתי בקשות נוספות, ובבדיקת התלות האחרונה שנעשתה לה היה הפרש של יותר מנקודה בין הניקוד שנצבר בבדיקה (0) ובין הניקוד המינימלי הנדרש לקביעת הזכאות (2.5 נקודות) או לשינוי ברמת הזכאות. בנסיבות אלה, ובהתאם לנוהל, נדחתה התביעה על הסף.
ואולם בניגוד לטענת המוסד מצאה הנציבות כי אמו של המתלונן הגישה רק תביעה אחת בשנה שקדמה להגשת התביעה בפברואר 2010. נוסף על כך, באישור הרפואי שצורף לתביעה החדשה צוין כי האם סובלת ממחלת פרקינסון, והדבר לא צוין בתעודה הרפואית שצורפה לתביעה הקודמת. אשר על כן פנתה הנציבות לממונה בכיר אגף סיעוד במוסד וביקשה שישקול שוב אם אין מקום לעשות בדיקת תלות חדשה לאם בעקבות הגשת תביעתה האחרונה.
הממונה אישר כי בהתאם לנוהל היה מקום לבצע בדיקת תלות חוזרת, ולכן דחיית התביעה על הסף בטעות יסודה. בעקבות זאת נעשתה לאם באוקטובר 2010 בדיקת תלות חדשה ובה נמצא כי היא תלויה בעזרת הזולת בביצוע רוב פעולות היום-יום ונקבעה לה זכאות בשיעור 91%, המזכה אותה בגמלת סיעוד של 9.75 שעות טיפול שבועיות. זכאותה של האם נקבעה למפרע ממרס 2010, בהתאם לתאריך הגשת התביעה שנדחתה על הסף.
הממונה אף התנצל לפני המתלונן ואמו על החלטתו המוטעית של המוסד.
(תיק 505525)
