ליקויים בבדיקת זכאות לתשלום קצבת נכות – מדוח 32 נציבות תלונות הציבור
התלונה
המתלונן הגיש ביוני 2004 לנציבות תלונות הציבור (להלן – הנציבות) תלונה על המוסד לביטוח לאומי (להלן – המוסד). ואלה פרטי התלונה:
המתלונן מוכר כנכה על ידי המוסד משנת 1996. בהתבסס על הכנסות המתלונן קבע סניף המוסד בנתניה (להלן – הסניף) שכושר ההשתכרות של המתלונן פחת עקב הנכות הרפואית, קבע לו דרגת אי-כושר בשיעור של 60% ושילם לו קצבת נכות כללית (להלן – הקצבה) בהתאם לכך.
בבדיקה תקופתית שעשה הסניף באוקטובר 2001 התבקש המתלונן להצהיר על הכנסות משפחתו ולהמציא למוסד תלושי שכר.
בינואר 2002 הודיע הסניף למתלונן שמאוגוסט 1998 הוא לא היה זכאי לקצבה בשל שיעור הכנסותיו.
לטענת המתלונן, המוסד לא הודיע לו שנוצר לו חוב עקב שלילת הזכאות לקצבה למפרע, והדבר נודע לו באקראי: קצבת הילדים שקיבל מהמוסד קטנה בשיעור ניכר, והוא פנה לסניף לברר את פשר הקטנת קצבת הילדים, ורק אז הודיע לו הסניף שהוא חייב למוסד כ-54,000 ש"ח ושהוא נדרש להחזיר את החוב בתשלומים חודשיים של 2,500 ש"ח במשך כשנתיים.
המתלונן פנה לסניף וביקש לבטל את החוב, אך בקשתו נדחתה. בתלונתו לנציבות הלין המתלונן על שהוא נדרש להשיב סכומי כסף ששולמו לו בשל טעות של המוסד, וטען כי בשל מצבו הכלכלי נבצר ממנו לפרוע את החוב.
בירור התלונה
1. (א) לפי חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (להלן – החוק), זכאותו של מבוטח לקצבת נכות מותנית בכך שדרגת נכותו הרפואית גבוהה משיעור שנקבע בחוק, ובכך שכושרו להשתכר מעבודה או ממשלח יד, וכן שהשתכרותו בפועל, צומצמו עקב נכותו, בין בבת אחת ובין בהדרגה, ב-50% או יותר, לפי כללים ומבחנים שנקבעו באישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת.
(ב) נכה שנמצא זכאי לקצבה מקבל מהמוסד הנחיה מפורשת לדווח לו על כל שינוי בשכרו או במצבו התעסוקתי, מאחר שכל שינוי כזה עשוי להשפיע על זכאותו לקצבה. אם לא דיווח מקבל הקצבה למוסד על הגדלת היקף עבודתו או על העלאה בשכרו, ועקב כך הוסיף לקבל קצבה שלפי הכנסתו לא היה זכאי לקבל, כי אז לפי סעיף 315(1) לחוק המוסד רשאי לנכות את סכומי היתר מכל תשלום שיהיה עליו לשלם למקבל הקצבה "בהתחשב במצבו של מקבל התשלום ובנסיבות הענין".
(ג) לפי כללי המוסד בעניין ביטול חובות שנוצרו עקב תשלום יתר, אם מקור החוב למוסד הוא תשלום קצבה בעת שהכנסת מקבל הקצבה הייתה גבוהה מההכנסה המרבית המזכה בקצבה רק בשל עדכון שגרתי של שכרו, יבוטל החוב. לעומת זאת, אם הכנסתו של מקבל הקצבה הייתה גבוהה מההכנסה המותרת בשל הגדלת היקף המשרה או בשל העלאת שכר, והוא לא דיווח על כך למוסד כנדרש, יגבה המוסד את החוב.
2. (א) לפניית הנציבות השיב סניף המוסד כי מאחר שבדיקת הכנסותיו של המתלונן באוקטובר 2001 העלתה שמאוגוסט 1998 השתכרותו מעבודה לא צומצמה ביותר מ-50%, כנדרש על פי החוק, הוא אינו זכאי עוד לקצבה, ולכן הפסיק המוסד לשלם לו את קצבת הנכות ודרש ממנו להשיב את סכומי הקצבה ששולמו לו מאוגוסט 1998 ואילך.
(ב) הנציבות בדקה את הערכים הריאליים של שכרו של המתלונן משנת 1997 ואילך ומצאה שהגידול בשכרו חל רק בשל עדכונים שגרתיים של השכר. לפיכך שבה הנציבות ופנתה לסניף וביקשה לדעת אם לפי כללי המוסד אין הצדקה לבטל את החוב. הנציבות ציינה בפנייתה כי לפי המידע שקיבלה, משנת 1997 ועד לשנת 2001 לא בדק הסניף את הכנסותיו של המתלונן, ואילו עשה כן היה מגלה במועד מוקדם יותר שהכנסותיו גבוהות מההכנסה המותרת.
(ג) הסניף עמד על דעתו שעל המתלונן להחזיר את חובו.
3. (א) לנוכח עמדת הסניף, שלא התיישבה עם הכללים שקבע המוסד, פנתה הנציבות לרכזת תחום נכות כללית במשרד הראשי של המוסד (להלן – הרכזת) וביקשה לדעת אם בנסיבות המקרה אין הצדקה לביטול החוב.
(ב) לאחר בדיקה נוספת החליט המוסד לבטל את חובו של המתלונן. כיום המתלונן אינו זכאי לקצבת נכות משום שהכנסותיו גבוהות מההכנסה המרבית המזכה בקצבה.
תוצאות הבירור
1. נציב תלונות הציבור קבע שהתלונה מוצדקת.
המוסד קבע שלמתלונן חוב עקב תשלום קצבת נכות כללית שלא היה זכאי לקבל, בשל הכנסותיו, בלא שבדק אם הגידול בהכנסותיו חל בשל עדכון שגרתי של שכרו, שכן בדיקה כזו הייתה מעלה כי יש הצדקה לביטול החוב.
2. אמנם המוסד ביטל את חובו של המתלונן, אך הנציבות העירה למוסד שאין זו התלונה היחידה שעלה ממנה שהמוסד אינו מבטל חוב שנוצר עקב גמלת יתר בנסיבות שבהן על פי כללי המוסד יש לבטל את החוב. הנציבות הסבה את תשומת לבו של המוסד לדמיון שבין תלונה זו לתלונה שפורסמה בדוח השנתי הקודם של נציב תלונות הציבור , וביקשה שהמוסד יודיע לה על הצעדים שנקט למניעת הישנות הליקויים.
3. בעקבות הערת הנציבות שלח מנהל אגף חקיקה ונהלים במוסד הודעה לכל עובדי המוסד שיש להם נגיעה בדבר, ובה רענון הנוהל הנוגע לביטול חוב גמלה שנוצר בשל עדכון הכנסות שגרתי של מקבל הגמלה.
