ליקויים בטיפולן של ועדות רפואיות – מדוח שנתי 33 נציבות תלונות הציבור

Spread the love
התלונה

המתלוננת הגישה בפברואר 2005 לנציבות תלונות הציבור (להלן – הנציבות) תלונה על המוסד לביטוח לאומי (להלן – המוסד). ואלה פרטי התלונה:
1. המתלוננת הגישה למוסד תביעה לתשלום קצבת נכות כללית, אך המוסד קבע כי היא לא איבדה מכושרה להשתכר ולכן אינה זכאית לקצבה. ביום 28.8.03 הגישה המתלוננת ערר על ההחלטות שהתקבלו בעניינה, הן בעניין קביעת שיעור הנכות והן בעניין אבדן הכושר להשתכר.
2. לטענת המתלוננת, על אף פניותיה החוזרות ונשנות למוסד ואף שהופיעה פעמים רבות לפני הוועדה הרפואית לעררים, מאז הגשת הערר באוגוסט 2003 ועד פנייתה לנציבות בפברואר 2005 לא הסתיים הטיפול בערר. לדבריה, עקב העיכוב בטיפול בעניינה נגרמה לה עגמת נפש רבה ומצבה הכלכלי הידרדר.

בירור התלונה

1. (א) לפי חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995, קביעת הזכאות לקצבת נכות נעשית בשני שלבים; תחילה נבדק שיעור הנכות הרפואית של תובע הקצבה, ורק אם שיעור נכותו גבוה מהסף שנקבע נבחנת דרגת אי-כושרו להשתכר ונקבע אם יש לשלם לו קצבה בשל כך.
(ב) עם התחלת בירור התלונה בסניף המוסד בירושלים (להלן – הסניף) נמסר לנציבות כי ביום 23.1.05 הוועדה הרפואית לעררים (הקובעת את שיעור הנכות הרפואית) קבעה כי למתלוננת נכות רפואית בשיעור של 40%. ועדה לעררים – נכות (הקובעת את דרגת אי-הכושר להשתכר) קבעה ביום 2.3.05 שדרגת אי-כושרה להשתכר היא 60% מיום 1.1.05. לפיכך החל המוסד לשלם לה קצבת נכות ביום 1.4.05, ונשלחה לה הודעה על החלטת הוועדה לעררים ועל האפשרות לערער עליה.
2. מאחר שהנציבות סברה כי אין בהחלטה המאוחרת כדי לתקן את הפגם שבעיכוב הממושך בטיפול בערר, היא שבה וביקשה את הסברי המוסד לעיכוב. מנהלת מחלקת נכות כללית בסניף השיבה: "לצערי עקב טעות אנוש שאין באפשרותי להצדיקה, שובצה וזומנה המתלוננת לבדיקות בפני ועדות שהרכבן לא תאם את מעמדה".

להלן השתלשלות העניינים שתיארה מנהלת המחלקה:

(א) בעקבות ההחלטה לדחות את תביעתה של המתלוננת לתשלום קצבת נכות היא הוזמנה להופיע לפני ועדה רפואית לעררים ביום 2.11.03, ואחר כך זומנה לבדיקות רפואיות בימים 2.12.03 ו-3.12.03. המתלוננת זומנה להתייצב שוב לפני הוועדה ב-18.4.04 לדיון המסכם, אולם כשהתייצבה לפני הוועדה נאמר לה כי לא היה צורך בבואה.

(ב) הוועדה דנה בערר וסיכמה את הדיון ביום 18.4.04, ורק ביום 1.7.04, כשהגיע תיקה של המתלוננת למחלקת נכות כללית בסניף, התגלה שהרכב הוועדה היה פסול בשל טעות של המזכירות הרפואית של הוועדה – בין חברי הוועדה היה רק רופא אחד הכלול ברשימת הרופאים שקבע שר העבודה, במקום שניים או שלושה כנדרש בתקנות [*] . בעקבות זאת הוחלט בהתייעצות עם הלשכה המשפטית של המוסד על ביטול החלטת הוועדה, ולפיכך היה צורך לקבוע הרכב חדש לוועדה ולזמן את המתלוננת להופיע לפניו.

(ג) המתלוננת הוזמנה להופיע לפני ועדה לעררים בהרכב מתוקן ביום 22.8.04. לפי הנחיות המוסד, כשמזמנים מבוטח לבדיקה נוספת בשל שינוי בהרכב ועדה יש להבהיר את סיבת הזימון בטופס ההזמנה. סיבת הזימון לא הובהרה בהזמנה שנשלחה למתלוננת, אך היא נמסרה לבעלה בשיחת טלפון.

(ד) בעקבות הופעת המתלוננת לפני הוועדה בהרכבה המתוקן היה בכוונת הוועדה להפחית את שיעור הנכות הרפואית שנקבע למתלוננת. לפי הנחיות המוסד, לפני קבלת החלטה על הפחתת שיעור הנכות הרפואית על הוועדה לזמן את המבוטח להופיע לפניה, ולפיכך זומנה המתלוננת להופיע שוב לפני הוועדה בהרכב המתוקן ביום 17.10.04 כדי שתוכל להציג את טיעוניה נגד ההפחתה. אחד מחברי ההרכב המתוקן של הוועדה שהה בחופשה במועד שנקבע לדיון ולמרות זאת נקבע בטעות שהוא ישתתף בדיון. בהיעדרו לא הייתה הוועדה רשאית לדון בעניין המתלוננת ולפיכך לא התקיים הדיון.

(ה) ביום 23.1.05 קיימה הוועדה, בהשתתפות המתלוננת, את הדיון המסכם בדבר דרגת נכותה.

(ו) עם סיום הדיון בנכות הרפואית הועבר תיקה של המתלוננת לוועדה לעררים – נכות, וכאמור לעיל קבעה הוועדה ביום 2.3.05 שדרגת אי-כושרה להשתכר היא 60% מיום 1.1.05.

תוצאות הבירור

1. נציב תלונות הציבור קבע שהתלונה מוצדקת.
(א) המתלוננת הוזמנה להופיע לפני ועדה שלא הייתה מוסמכת לדון בעניינה בשל הרכבה, והוועדה דנה בעניינה בלא סמכות, וכך נגרם עיכוב כפול: גם בשל ההמתנה להחלטת הוועדה וגם בשל פרק הזמן שעבר עד הגילוי שההחלטה חסרת תוקף.
(ב) המתלוננת הוזמנה לדיון המסכם של הוועדה בלא צורך.
(ג) המתלוננת הוזמנה להופיע לפני ועדה נוספת בגלל הטעות בהרכב, אך בהזמנה לא נמסרה לה סיבת הזימון הנוסף, בניגוד לקבוע בנוהלי המוסד.
(ד) המתלוננת הוזמנה להופיע לפני הוועדה אף שאחד מחבריה נעדר בשל חופשה, ועקב כך נדחה הדיון והמתלוננת נאלצה לסור למוסד פעם נוספת.
2. הנציבות הסבה את תשומת לבו של המוסד לליקויים שהתגלו בפעולתו וביקשה שיודיע לה על הצעדים שנקט למניעת ליקויים דומים.
סמנכ"ל גמלאות במוסד הודיעה לנציבות כי מדובר בצירוף נדיר של תקלות רבות בעניין מבוטח אחד, וכי למרות זאת זומן דיון עם מנהל הסניף ומנהלת מחלקת הוועדות הרפואיות כדי לוודא שבעתיד לא יתרחשו תקלות דומות.

* תקנה 19(א) לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (קביעת אחוזי נכות רפואית, מינוי ועדות לעררים והוראות שונות), התשמ"ד-1984, קובעת כי ועדה רפואית לעררים תורכב משנים או משלושה רופאים, שרופא מוסמך בחר בהם מבין הרופאים אשר שמותיהם כלולים ברשימת חברי ועדות רפואיות לעררים שקבע שר העבודה והרווחה ושפורסמה ברשומות.

salome

salome

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר.

אתר זה עושה שימוש באקיזמט למניעת הודעות זבל. לחצו כאן כדי ללמוד איך נתוני התגובה שלכם מעובדים.